食管癌的护理知识

预期目标：
　　(一) 改善病人营养状况。
　　(二) 维持病人的水、电解质平衡。
　　(三) 减轻病人焦虑，稳定病人情绪。
　　(四) 病人末发生并发症或并发症得到及时发现和控制。
　　护理措施   
　　（一)术前护理
　　1．心理护理 食管癌病人往往对进行性加重的进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安；对所患疾病有部分或较全面的认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术切除病灶，恢复进食。但对手术能否彻底切除病灶、今后的生活质量如何， 担心麻醉和手术意外，害怕术后伤口疼痛及可能出现的术后并发症等的担心而表现出日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。护士应加强与病人和家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况。根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。讲解手术和各种治疗、护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项。尽可能减轻其不良心理反应。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。必要时使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证病人充分休息。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。
　　2、营养支持 大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而出现营养不良、水电解质失衡．使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证病人的营养摄人：①口服： 能口服者，指导病人合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若病人感到食管粘膜有刺痛时，可给予清淡无刺激的食物； 若不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的闹体食物，如酸乳酪、香蕉等；②若病人仅能进食流质或长期不能进食且营养状况较差，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。
　　3、保持口腔卫生 口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进人食管， 在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁．进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。
　　4、呼吸道准备 对吸烟者，术前应劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。
　　5、胃畅道准备 （1）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗主素溶液可起到局部消炎抗感染作用。 （2）术前3日改流质饮食，术前8小时禁食。 （3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水 100m1 加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。 （4）结肠代食管手术病人，术前 3～5 日口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前 2 日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗，后禁饮、禁食。（5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。
　　术后护理
　　1、监测生命体征，每 30 分钟 1 次，平稳后可 1—2 小时 1 次。
　　2、呼吸道护理 食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎， 甚至呼吸衰竭。主要与以下因素有关：①老年病人常有慢性支气管炎、肺气肿， 肺功能低下：②开胸手术破坏了胸廓的完整性。肋间肌和膈肌的切开，使病人肺的通气泵作用严重受损；③术中对肺较长时间的挤压牵拉所造成的损伤；④术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管粘膜腺体分泌增多；⑤食管、胃胸部吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限；⑥术后切口疼痛、虚弱使咳痰无力，尤其是颈、胸、腹三切口病人更为明显。 食管癌术后，应密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰， 有无缺氧征兆。气管插管拔除前，随时吸痰，保持气道通畅。术后第1 日，每 1-2 小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、 发绀、 呼吸音减弱等痰阻塞现象时， 应立即行鼻导管深部吸痰， 必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理，
　　3．维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录，若术后 3 小时内胸腔闭式引流量为每小时 100ml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协助处理。待术后 2-3 日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量<100ml 时，可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残留积液的征象， 若有异常及时报告医生，行 x 线胸片证实后行胸腔穿刺排液。
　　4．饮食护理  ①术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管胃吻合口瘘； ②术后 3～4 日吻合口处于充血水肿期， 需禁饮禁食； ③禁食期间持续胃肠减压， 注意经静脉补充水分和营养；④术后 3-4 日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管；⑤停止胃肠减压 24 小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量清流质，每 2 小时给100ml，每日 6 次。术后3 周后，病人若无特殊不适可进普食， 但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快；⑥避免进食生、冷、硬食物(包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等)， 以免导致后期吻合口瘘；⑦进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐， 严重者应禁食，给予肠外营养，待 3-4 日水肿消退后再继续进食；⑧术后 3～4 周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术；⑨食管胃吻合术后病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉人胸腔，肺受压暂不能适应所致。建议病人少食多餐，经 1～2 个月后，此症状多可缓解；⑩食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有返酸、呕吐等症状， 平卧时加重，应嘱病人饭后 1 小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
　　5．胃肠减压的护理 术后 3～4 日内持续胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后 6—12 小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血， 需立即通知医生并配合处理。 经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。
　　6． 胃肠造瘘术后的护理 观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出。 胃液对皮肤刺激较大， 应及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。暂时性或用于管饲的永久性胃造瘘管均应妥善固定，防止脱出、阻塞。
　　7． 结肠代食管术后护理 保持置于结肠袢内的减压管通畅。 注意观察腹部体征，发现异常及时报告医生。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液 并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并配合抢救。 结肠代食管的病人，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向病人解释原因， 并指导其注意口腔卫生，一般此情况于半年后能逐步缓解。
　　8．放疗、化疗期间的护理：向病人解释治疗目的。放疗、化疗后病人会出现倦怠感、食欲不振、恶心等症状，应充分休息，避免体力消耗，注意合理调配饮食，以增进食欲。有恶心、呕吐者，给予对症治疗，以缓解症状。放疗、化疗可致造血系统受抑制， 血白细胞计数减少，病人易发生感染，应限制会客，注意口腔卫生，预防上呼吸道感染。放疗病人应注意保持照射部位皮肤的清洁，防止放射线对皮肤的损伤。
　　9．并发症的护理 （1)吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达 50％。发生吻合口瘘的原因有：①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；③吻合口张力太大； ④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。吻合口瘘的临床表现为：呼吸困难、 胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症： 吻合口瘘多发生在术后 5～10 日，在此期间应密切观察有无上述症状，一旦出现，应立即通知医生并配合处理，护理措施包括：①嘱病人立即禁食，直至吻合口瘘愈合；②行胸腔闭式引流并常规护理；③加强抗感染治疗及肠外营养支持； ④严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；⑤需再次手术者， 应积极配合医生完善术前准备。 (2)乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后 2～10 日，少数病例可在 2～3 周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，漏出量增多，大量液体积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中 95％以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若末及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上述症状，若诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀。可用 2．5kPa 负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连；一般主张行胸导管结扎术，同时给予肠外营养支持治疗。
　　健康教育
　　(一)解释病情，向病人说明手术治疗的必要性，明确必要的术前检查和准备是手术成功的重要保证。医护人员会尽力从病人的实际情况考虑，制订周密的手术、综合治疗及护理计划。
　　(二)饮食指导 1． 禁食的目的 防止因麻醉或术中呕吐而引起吸人性肺炎或窒息； 防止术后胃胀满，减轻吻合口张力，利于吻合口愈合。 2、进食的原则 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片 可碾碎后服用。
　　(三)体位指导 指导病人取半卧位，目的是防止进食后返流、呕吐，利于肺膨胀和引流。
　　(四)预防并发症的措施 1、深呼吸、主动咳嗽排痰的意义 有利于肺膨胀和预防肺部并发症。 2．保持口腔卫生 ①可减少口臭，增进食欲；②术前若病人口腔不洁或有慢性感染，细菌易进入食管梗阻部位引起感染，也可能成为术后吻合口感染的危险因素；③术后禁食，细菌容易在口腔内滋生繁殖，亦易引起吻合口感染。感染是导致吻合口瘘的一个重要因素。
　　(五)活动与休息指导 1．活动的意义及注意事项 ①增加肺通气，利于分泌物排出，减少肺部并发症；②促使肠蠕动早期恢复，减少腹胀，增进食欲；③促进血循环，减少下肢静脉栓塞；④术侧肩关节运动可预防关节强直、失用性萎缩；⑤振奋精神，促进康复。 在活动时应注意掌握活动量，避免疲劳，保证充分睡眠。术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。2、康复活动 清醒后即开始作被动肩臂运动。 术后第一日开始肩臂主动运动， 即过度伸臂、内收和前屈上肢及内收肩胛骨。

    (六)定期复查，坚持后续治疗。