姑息治疗及干预：强调及时和早期
及时姑息治疗服务或可弱化临终治疗强度
近年来癌症患者的临终治疗变得越来越强烈，而姑息治疗服务（PCS）的应用可能减少临终癌症患者的治疗强度。本届ASCO会上，美国研究者Gonsalves报告的回顾性分析研究，比较了应用姑息治疗服务前后临终治疗的强度。
研究入组2002年和2008年死于癌症的前100例患者，只有2008年的患者可以分到PCS组。研究记录了这些患者的年龄、诊断时间、生存、PCS会诊时间、住院证、住院时间、死亡前30天内所接受的治疗和接受治疗的地方。
结果显示，与2002年组相比，死亡前30天，2008年组患者接受了较为强烈的治疗，治疗措施包括：化疗给药次数较多（18%vs.5%，P=0.004）、ICU收治较多（33%vs.6%，P<0.001）、＞14天的住院治疗较多（38%vs.8%，P<0.001）、院内死亡较多（38%vs.18%，P=0.001），且多于1家医院住院较多（18%vs.6%，P=0.009）。与未接受PCS会诊或在死亡前2周以内会诊的患者相比，接受了及时PCS会诊（在死前2周以前）的患者以下事件发生率较低：化疗给药（12%vs.20%）、1个以上的ER访问（0%vs.12%）、多于1家医院住院（6%vs.38%）、住院时间＞14天（24%vs.43%）、ICU治疗（24%vs.36%），以及院内死亡（18%vs.43%）。
研究表明，该退伍军人医院中的老年癌症患者的临终治疗较此前变得更为强烈。PCS服务并没有阻止老年人临终治疗强度的增加。但是，与未接受PCS会诊或PCS会诊太迟的患者相比，及时提供PCS可能对老年人临终治疗强度的增加有一定的弱化作用。（摘要号9135）
住院姑息治疗的选择多受家庭护理人员的影响
韩国研究者An通过一项探索风险、优先性、临终的前瞻性多中心队列研究，评估了住院姑息治疗（HPC）的应用是否与临终护理讨论以及患者和其家庭护理人员的选择有关。
研究对619例患者及其家庭护理人员，进行基线问卷调查（诊断临终时），并在患者死亡3个月后对363个家庭护理人员进行随访问卷调查，均调查了HPC的实际应用情况。
结果显示，共257个（70.8%）家庭护理人员完成了第二次问卷，其中104例（40.5%）的患者应用了HPC。多变量分析显示，家庭护理人员选择HPC与其实际应用有关（aOR=2.07）；而患者选择HPC与此无关，在家庭护理人员与医生讨论选择HPC（aOR=2.34）还是ICU治疗（aOR=2.41）时，患者会更多地选择HPC。另一个与HPC应用相关的因素是家庭护理人员的宗教信仰（天主教或新教徒vs.佛教徒或无宗教信仰，aOR=1.97）。
研究表明，HPC的应用似乎受到家庭护理人员（非患者）的选择、医生和家庭护理人员关于临终治疗讨论的影响。（摘要号9041）
转移性癌早期联合姑息治疗干预获益显著
处于转移性癌症病程初始阶段的患者中，很少接受到关于临终关怀医院或预后情况的信息。对新诊断转移癌患者的抗癌治疗常常不包括改善患者生活质量（QoL）相关需求。少有前瞻性随机试验评估这些治疗措施。
美国Mayo诊所Dyar报告的一项前期试验评估了接受姑息治疗早期会诊的晚期癌症患者的QoL与对照人群的差异。研究入组26例患者，随机分为标准治疗组和实习护士（ARNP）引导的治疗组（包括住院获益讨论、预后讨论、QoL评估）。主要研究终点为总体QoL与基线情况的差异（通过FACT-G测试）。结果显示，因为近期发表的数据显示早期姑息治疗干预对转移性癌症患者有获益，所以本研究早期就关闭了。干预组FACT-G情感量表从基线状态有显著获益，而对照组未见此获益（P=0.0106）。患者认为拥有生存希望和了解预后作为ARNP干预的一部分非常有用。
研究表明，转移癌患者及其亲属很好地接受了早期ARNP引导的干预，并致使患者生活质量情绪（FACT-G量表显示）明显好转。研究提示，肿瘤小组治疗联合早期有效的姑息治疗干预是一种经济有效的转移性癌治疗策略，目前正在进行更大样本的队列研究。（摘要号9097）
疼痛的治疗和管理：联合用药疗效更佳
支持治疗门诊可作为有效的阿片类药物管理方法
75%~90%的晚期癌症患者报告了疼痛症状，其中几乎所有的患者都接受了阿片类药物的治疗。但目前对偏移阿片类药物处方（MD-Rx）和阻碍疼痛控制的了解很少，阿片类药物的依从性约为49%~70%。
报告了一项前瞻性研究结果，研究随访了支持治疗门诊（SCC）中198例患者报告偏移阿片类药物处方、应用阿片类药物有障碍的频率和预测因子。收集疼痛评分（0~10）、MD-Rx、患者报告的处方（Pt-Rx）、阿片类药物的使用（Pt-In）、疼痛管理的障碍（障碍评估问卷ⅡBQ-Ⅱ），以及药物依从性（修订的Moriskyscale，MMS）。阿片类药物的偏移定义为<70%或>130%的处方量。
结果显示，中位疼痛评分为4分（IQR3~7）。MD-Rx的中位吗啡剂量为120mg/d，Pt-Rx的中位吗啡剂量为100mg/d，Pt-In的中位吗啡剂量为100mg/d。常规阿片类药物摄入和常规+爆发性疼痛时阿片类药物摄入的MD-Rx（P<0.001）和Pt-Rx（P<0.001）高度相关。19/198例（9.6%）患者剂量有偏移：其中11例（6%）剂量比处方低；8例（4%）用量比处方高。剂量偏移在男性（P=0.04）和非白种人（P=0.027）中更多见。非白种人得到阿片类药物的障碍更多（P=0.01）。BQⅡ评分的阿片类药物障碍越高，MMS评分显示的药物依从性越低（中位BQⅡ2.0vs.1.6，P=0.007）。BQⅡ评分越高，因价格原因减量服用/未服用阿片类药物的越多（P=0.0017）。
研究表明，参与多学科支持治疗的患者中，一小部分患者有阿片类药物剂量的偏移，且其中大部分减少了处方上的摄入量。研究提示与其他方式相比，支持治疗门诊是一种更为成功的阿片类药物管理方法。非白种人和男性阿片类药物剂量偏移的风险更高。非白种人阿片类药物应用障碍更多。（摘要号9081）
联合用药策略较单药控制疼痛疗效好
在肿瘤的疼痛治疗中，单药控制神经性疼痛（NP）的比例很低。现已证实羟考酮和普瑞巴林单药治疗NP均有效，但尚缺乏两种药物联用的数据.
意大利研究者Garassino报告的一项多中心随机Ⅱ期临床研究（NEUROPAIN-01试验），评估了两种药物不同联合策略的疗效和耐受性。研究入组75例患者，随机分为固定剂量羟考酮+增量普瑞巴林（A组，38例），以及固定剂量普瑞巴林+增量羟考酮（B组，37例）。主要入组标准：NRS≥4有神经性疼痛，PS＜3，此前未接受过普瑞巴林治疗。主要研究终点为有效性，有效性定义为：入组后疼痛减少至少1/3（NRS）。
结果显示，70%的患者疼痛得到控制（A组：76%；B组：64%）。校正基线特征后（性别、疼痛），A组疗效高于B组（OR=1.76，95%CI0.47~5.00）。A组副反应低于B组（便秘：52.4%vs.63.6%；恶心：28.6%vs.54.5%；嗜睡：42.9%vs.59.1%；意识模糊：19.0%vs.40.0%；瘙痒：14.3%vs.31.8%）。
研究表明，与单用阿片类药物相比，两种联合用药策略都能有效控制肿瘤患者的神经性疼痛，而不增加毒副作用。普瑞巴林增量组的疼痛控制较好，毒性事件较少。（摘要号9028）
睡眠障碍：发病多见而疗效很低
睡眠障碍（SD）是晚期癌症患者最痛苦的症状之一。关于治疗和预后的有效性数据非常有限。
美国M.D.Anderson癌症中心Yennurajalingam报告的回顾性研究对442例有SD的患者均进行了SD筛查（定义为;3/10）、多学科评估和治疗（包括药物回顾、心理咨询、睡眠卫生和药物治疗PC）。从基线到随访期症状改善≥30%可定义为有效。分析以下数据与药物缓解的关系：基线患者特征、癌症相关症状（埃德蒙顿症状评估量表）、谵妄（精神谵妄评估量表）、阿片类药物的使用、甾体类药物的使用、抗焦虑剂/安眠药的使用、以及CAGE量表。
结果显示，330/442例患者患有SD（75%）、SD的中位评分和平均分（SDev）分别为5和5（3）（0=最佳睡眠，10=可想象的最差睡眠）。镇静剂的使用（P=0.002）、疼痛、乏力（P<0.001）、抑郁（P<0.001）、焦虑（P<0.001）、嗜睡（P<0.001）和健康幸福感（r-0.33，P=0.02）与初诊时的SD有关。中位随访时间为15天，143/330例（43%）患者SD缓解（95%CI38%~49%）。抗焦虑剂/安眠药、甾体类药物、阿片类药物等的使用没有缓解SD。SD评分高（每例患者OR=1.14，P=0.01）与患者基线SD缓解有关。
研究表明，SD的发病和严重性很高，多学科综合支持治疗的有效性很低。强烈需要进一步的研究。
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