澳大利亚Kondalsamy~Chennakesavan报告了早期子宫内膜癌腹腔镜手术是否等同于开腹手术的随机对照研究结果。研究入组760例ECOG0~1分的Ⅰ期患者，其中685例患者随访时间≥6个月，共26例（3.8%）患者转组。结果显示，112例（17%）患者发生手术并发症，开腹组和腹腔镜组分别为64/319例（20.1%）和48/366例（13.1%，P=0.014）。手术并发症的危险因素包括：开腹手术、心梗史、充血性心衰、一般状况、ECOG评分=1、碱性磷酸酶升高等，而淋巴结切除不增加手术并发症风险。该研究表明，子宫内膜癌腹腔镜手术中转开腹率低，手术并发症几乎为开腹手术的一半，且很少因手术并发症或解剖结构限制中转开腹。
韩国Park等探讨了早期子宫内膜癌腹腔镜手术的远期结果。研究入组687例Ⅰ~Ⅱ期患者，结果显示，与开腹手术组（233例）相比，腹腔镜手术组（454例）的出血量、输血例数、手术时间、住院天数以及手术并发症发生率均显著较低（P值均<0.05）。中位随访52个月，两组5年总生存（OS）率（P=0.322）及无复发生存（RFS）率（P=0.617）相似。该研究表明，腹腔镜手术与开腹手术治疗效果相当，但创伤小、恢复快。
Backes等对子宫内膜癌机器人手术的近期及远期并发症进行了探讨。研究于2006~2009年入组503例患者，给予机器人分期手术。所有患者的中位住院时间为1天，无患者接受膀胱造瘘术，2例接受了肠造瘘术，1例发生输尿管损伤，4例发生膀胱损伤；4.4%患者需延长脐部切口以切除子宫；7%中转开腹；2%发生术后盆腔脓肿，3.3%发生切口感染。机器人手术的总体静脉血栓发生率为1.7%；6例（1.3%）患者发生肺栓塞，发生肺栓塞患者均接受了机器人淋巴结清扫术。5例（1%）患者发生深静脉血栓。中转开腹者深静脉血栓的发生率显著高于机器人手术组（P<0.01）。5%患者因阴道排液接受进一步处理，无患者发生阴道瘘。阴道排液的主要原因为部分阴道残端裂开。机器人手术分期组淋巴水肿发生率为13.4%，中转开腹手术组为3.2%，但差异无显著性。淋巴水肿发生率之间的差异与清扫淋巴结个数及BMI无关。两组淋巴囊肿发生率相似（5.4%）。1例患者于术后30日内死亡。3例（0.5%）患者发生切口转移。该研究表明，子宫内膜癌机器人外科手术具有较高的安全性，手术并发症及远期并发症发生率较低。尽管阴道排液常见，阴道瘘鲜有发生。机器人手术淋巴结清扫淋巴水肿发生率高于开腹手术组，但差异无显著性，且需前瞻性研究进行进一步探讨。
尽管上述研究结果表明腹腔镜手术可安全有效地应用于子宫内膜癌患者，但亦有作者发现腹腔镜手术具有潜在的风险。既往文献认为腹腔镜手术中举宫器及/或宫腔球囊的应用可导致手术标本中出现脉管瘤栓，并称之为脉管瘤栓。而Dewdney等则发现接受腹腔镜手术的子宫内膜样腺癌患者中合并脉管瘤栓者的复发风险显著高于开腹手术组。该研究对2000年1月~2010年3月收治的合并脉管瘤栓的高中分化子宫内膜样腺癌患者进行了回顾性分析（排除腹腔镜手术中转开腹者以及Ⅳ期病例），研究入组104例患者，其中腹腔镜手术组20例，开腹手术组84例。结果显示，腹腔镜组中合并淋巴血管间隙受侵（LVSI）者预后显著劣于开腹手术组中合并LVSI者（P=0.02）。校正分期及分级等干扰因素后，腹腔镜组的复发风险仍高于开腹手术组。因此，对于进行腹腔镜手术的早期子宫内膜癌患者，应重视脉管瘤栓这一重要的危险因素。
子宫内膜癌非手术治疗
年轻Ⅰ期患者可予孕激素保守治疗
由于年轻子宫内膜癌患者多为子宫内膜样腺癌，内分泌治疗有效，且肿瘤多为早期，故此类人群的非手术治疗备受关注。韩国Park等回顾性分析了83例接受孕激素保守治疗的年轻Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者（平均年龄31岁）的远期疗效及生育情况。其中50例患者口服甲羟孕酮160~240mg/d治疗，33例患者接受甲地孕酮160~240mg/d治疗。73/83例（88%）患者获得病理完全缓解（pCR）；未获得pCR的10例（12%）患者接受了子宫切除术。中位随访47个月，73例pCR患者中23例复发，平均复发时间25个月。所有复发病灶均局限于子宫。复发患者中19例再次接受孕激素保守治疗，其中17例再次获得pCR，其余2例接受了子宫切除术。共32例患者尝试受孕，其中24例患者成功怀孕，共育有16名健康婴儿。该研究表明，年轻Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者接受醋酸甲羟孕酮或甲地孕酮保守治疗安全有效，其妊娠结局亦较理想。但鉴于很大一部分患者在随访过程中复发，因此对此类患者应密切随访，并应在完成生育后行根治性手术。
子宫内膜癌术后辅助治疗
未降低中高危患者复发风险
术后辅助治疗在早期子宫内膜癌中的作用亦是近年研究的焦点。
美国Oklahoma大学Moxley等比较了接受全面手术分期、未接受术后辅助治疗和接受辅助治疗的中高危子宫内膜癌患者的复发率及疾病特异生存（DSS）率。研究于2000~2005年入组244例接受全面手术分期、符合GOG99中高危标准的子宫内膜癌患者。其中140例术后未接受辅助治疗，其余104例患者接受辅助放疗及/或化疗。结果显示，辅助治疗组与未辅助治疗组复发率以及5年DSS率相似，差异无显著性。
研究者认为，接受全面手术分期的中高危子宫内膜癌患者总体复发风险低，术后辅助治疗并未能降低其复发风险、延长生存时间。此外，对低危人群的患者进行辅助治疗可增加治疗并发症的风险。
复发子宫内膜癌的治疗
孤立性淋巴结复发者挽救治疗有效。
复发病例的治疗始终是子宫内膜癌治疗中的难点。美国Mayo医院Kumar等将淋巴结根据部位分为盆腔淋巴结（PN）、腹主动脉旁淋巴结（AN）、盆腔及腹主动脉旁淋巴结（PAN）、远处淋巴结（DN），回顾性分析了子宫内膜癌患者孤立性淋巴结复发的治疗及预后情况。研究于1984~1996年入组1109例患者。结果显示，中位随访42个月，58例发生淋巴结复发，其中28例为孤立淋巴结复发，包括4例PN，5例AN，8例PAN，11例DN。挽救治疗措施包括：43%患者接受放疗，39%接受激素治疗，32%患者接受化疗，21%患者接受手术治疗。复发后采用手术及/或放疗的患者中位RFS为14个月，中位DSS为31个月；而激素治疗及/或化疗者中位RFS为3个月，中位DSS为7个月，差异有显著性。在研究截止时，21%的患者无瘤生存。
该研究表明，子宫内膜癌孤立性淋巴结复发挽救治疗的有效率为21%，对于合理选择适应证的患者，手术及/或放疗的疗效优于化疗及/或激素治疗。此外，该研究还发现，初次手术时肿瘤低分化以及淋巴结阳性者出现淋巴结孤立性复发后，DSS低于其余患者。
子宫内膜癌预后因素
淋巴结状态和年龄可预测复发及预后
目前已有多种预测模式可用于子宫内膜癌的复发风险判断及术后辅助治疗决策。在PORTCE1及PORTEC2研究中，未全面手术分期的风险评估主要依靠年龄及子宫局部肿瘤因素进行。淋巴结状态在预测复发及治疗决策中的重要性仍有争议。本次会议上，美国Oklahoma大学Bishop等探讨了在局部肿瘤因素的基础上结合淋巴结状态评估对于临床Ⅰ期子宫内膜样癌患者的复发及生存状况是否产生影响。该研究入组519例患者，分别采用PORTEC1入组标准、PORTEC1高中危标准（出现以下两个危险因素：年龄>60岁、低分化、肌层受侵>1/2）以及PORTEC2入组标准进行分析。在符合PORTEC1入组标准的174例患者中，32例（18%）淋巴结阳性，其中8例（25%）复发。在65例符合PORTEC1中高危病例中，12例（18%）淋巴结阳性，其中5例（42%）复发；53例淋巴结阴性，其中13例（25%）复发（P=0.29）。中高危患者中，所有淋巴结阳性者均接受了术后辅助治疗，48个月无进展生存（PFS）率为50%；而淋巴结阴性者中58%接受术后辅助治疗，48个月PFS率为73%（P=0.38）。在符合PORTEC2入组标准的92例患者中，19例（21%）淋巴结阳性，其中7例（37%）复发；73例淋巴结阴性，其中17例（24%）复发。淋巴结阴性患者的48个月PFS率为78%，而淋巴结阳性者为58%（P=0.60）。
该研究表明，根据子宫局部肿瘤情况确定的中高危患者具有较高的淋巴结转移风险。与总体中高危人群以及淋巴结阴性患者相比，淋巴结阳性的高中危人群复发风险较高、PFS率较低。对淋巴结状态进行评估可更准确地判断风险及预后，并对术后治疗产生影响。
老年患者多合并有较多的危险因素，预后差。本次会议中，Gayar等对Ⅰ~Ⅱ期老年子宫内膜样腺癌患者进行了回顾性分析。该研究入组1985~2009年675例患者，其中121例（18%）年龄≥75岁。结果显示，尽管老年患者与年轻患者在脉管瘤栓、淋巴结切除个数及术后辅助放疗情况方面无显着差异，但老年患者具有较高的FIGO分期、较低的肿瘤分化程度、较深的肌层浸润深度以及较多的颈管下段肿瘤（P值均<0.001）。中位随访5.4年，与年轻患者相比，老年患者复发率显著较高（15%vs.7%）；5年及10年DSS率显著较低（91%vs.96%；89%vs.93%）；5年及10年OS率显著较低（68%vs.87%，；32%vs.72%）。老年患者肿瘤复发的独立预后因素包括LVSI、低分化及深肌层浸润。DSS率的独立预后因素为LVSI、低分化及深肌层浸润。OS率的独立预后因素为LVSI、低分化、深肌层浸润及年龄（连续变量）。
该研究表明，尽管手术方式及术后辅助治疗情况接近，年龄≥75岁的FIGOⅠ~Ⅱ期子宫内膜样腺癌患者较年轻患者合并有更多危险因素，预后更差。
|
