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胸部肿瘤的微创手术治疗


发布时间:2010/12/27 17:43:47    文章来源:洛阳肿瘤防治网    责任编辑:

  以往胸部肿瘤的手术治疗主要通过后外侧标准切口、前外侧切口、正中切口和横断胸骨的赫氏切口中的一种切口进行,这些切口需要切断大量肌肉组织,同时需要切除或横断一根肋骨,横断或者电锯劈开胸骨,手术切口大,对胸壁软组织、神经等易造成损伤,胸廓完整性破坏大,对病人的生理及心理影响大。随着医学模式向“生物—社会—心理”模式的转变,以及自然科学(电子成像设备、影像学、远距离操作机械等)与胸外科医疗水平(隔离性单肺通气的麻醉技术、手工缝合结扎的外科技术等)的发展,逐渐形成了微创胸外科,主要包括胸腔镜手术(Videoassistedthoracicsurgery,VATS)、纵隔镜手术(Mediastinoscopy),以及保留胸肌小切口手术(Muscle-sparingMinithoracotomy)。用小的切口来完成以前标准大切口才能完成的工作,大大降低了手术对机体的伤害。微创胸外科是在处理胸部病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下,最大限度地减少围手术期各个环节对患者机体和各系统的功能造成的创伤和损害。微创胸外科手术切口相对传统胸外科切口小,但并非形态上绝对的“小切口”甚至“无切口”,而是指手术整体对心、肺、肝、肾功能及神经与运动系统所造成的损害显著减轻。

  胸腔镜、纵隔镜是目前微创胸外科最常用的技术。

  胸腔镜外科手术全称电视辅助胸腔手术,借助胸腔镜及电视影像的辅助,通过微小的创口(3-4个小洞或1个小洞加一个6-8cm的小切口)完成胸部手术。胸腔镜可治疗的胸部肿瘤主要有:1.广泛胸膜病变的活检:胸膜占位性病变不伴有胸水的患者,虽然胸部x线检查可以明确病变部位,但无法确定病变性质。胸膜穿刺活检因切取组织太少而诊断失败。胸腔镜手术在直接观察病变的同时切取足够的组织标本,可获得准确的病理学诊断,这在怀疑胸膜间皮瘤患者确诊中显得尤为有价值。2.孤立性胸膜肿瘤:包括转移性胸膜肿瘤、胸膜间皮瘤等。如病变较为局限,可以经胸腔镜完整切除而达到治疗目的。3.肺部良性肿瘤:指肺部常见的良性肿瘤或病灶,如腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、结核瘤、支气管扩张等,胸腔镜手术是较好的选择。4.肺部周围型转移性肿瘤:根据患者病史和症状,肺转移性肿瘤的诊断并无困难。单发的肺转移瘤,可以经胸腔镜行肺楔形切除或肺叶切除术。5.肺癌:胸腔镜手术治疗原发性肺癌有一定的争议。目前主要用于Ⅰ期、Ⅱ期非小细胞肺癌,以及心、肺功能不良,不能耐受开胸手术,周围型肺癌患者,经胸腔镜行姑息性肿瘤切除,术后再辅以放疗和/或化疗。6.纵隔肿瘤:许多纵隔肿瘤在开胸手术同时获得诊断和切除,但在某些情况下术前胸腔镜探查是必要的。例如判断肿瘤与周围组织器官的关系,能否手术切除等。胸腔镜的探查可以减少开胸探查率。胸腔镜手术可以较容易地切取肿瘤组织,获得诊断。尤其在怀疑纵隔淋巴瘤的患者,治疗前获得详细的细胞学诊断和分型对于决定进行放疗和/或化疗是至关重要的。而肿瘤穿刺活检则很难达到这一目的。非浸润性生长的胸腺瘤和纵隔其他良性肿瘤:包括神经源性肿瘤、畸胎瘤、肠源性囊肿,支气管源性囊肿、心包囊肿等,则可以经胸腔镜切除。7.食管良性肿瘤:多为食管平滑肌瘤,其沿食管一侧壁生长,可以经胸腔镜手术切除。8.用于食管癌胸段食管的游离或贲门癌的手术:虽然目前各式各样食道手术(包括食道癌分期、食道切除、重建等等)都可以胸腔镜辅助方式来完成,但目前为止其长期效果尚待评估,有些医学中心还将它列为〝实验阶段″尤其食道癌切除。

  胸腔镜手术的禁忌症,包括胸膜腔严重的粘连,无法承受单肺通气的病人。对侧已做肺全切除的病人,过去该侧曾做过中大型胸腔外科手术的病人,以及严重呼吸衰竭的病人。不过根据笔者实际操作的经验,这些手术的禁忌症并非绝对,仍须视实际情况而定。

  胸腔镜手术创伤小,术后并发症低于同类疾病的开胸手术。胸腔镜手术并发症的种类基本同开胸手术,尤其在术后并发症方面,但也有其特殊性。如:放置套管的并发症,套管刺伤肺实质或胸内其他脏器,套管放在胸膜外,套管损伤肋间神经、动脉、静脉等。

  纵隔镜术是用于上纵隔探查和活检的一种手术技术,纵隔镜的镜管为“鸭嘴式”内窥器,长16cm可更好地显露纵隔内结构,可以直接从镜管内深入微创器械进行操作。纵隔气管周围病变因纵隔内结构复杂,病种多样,常规检查方法价值有限,致使纵隔病变常常成为临床诊断上的难点,其中尤以将良性病变误诊为恶性肿瘤多见,而不正确的诊断性治疗和不必要的剖胸探查,大大增加了病人的痛苦。纵隔镜手术在这一方面有其不可替代的优势,纵隔镜手术时间短,创伤小,诊断阳性率高且甚为安全,手术并发症通常为0.5-2%,死亡率约0.1068%,术后住院时间很短,约为1-3天。

  纵隔镜的适应症有:1.纵隔淋巴结活检,原发性肺癌的诊断和分期,食管癌、淋巴瘤、转移癌、结节病、肺结核等的诊断。2.纵隔囊肿的摘除、胸腺切除治疗重症肌无力、胸腺探查治疗甲状旁腺瘤等。

  纵隔镜的禁忌症:主动脉瘤,上腔静脉综合征,心肺功能不全,严重贫血或凝血机制不全,严重的颈关节炎、颈椎强直不能后仰以及气管切开造口者。但随着手术经验的积累,电视纵隔镜的应用,手术适应证也在不断扩大,打破了纵隔镜术的禁区,如上腔静脉综合征的诊断,电视纵隔镜检查也较安全。

  纵隔镜常见并发症有气胸、出血、喉返神经麻痹和感染,严重并发症如大血管损伤、食管撕裂、气管撕裂。

  专家忠告:1.并不是所有胸部肿瘤都可以微创手术,有很多胸部肿瘤必须用常规手术才能达到满意的治疗效果,不要为了“微创”而影响治疗!2.微创手术一般需要较多特殊手术器械,费用较高,而其疗效与常规手术相仿,应根据自身经济条件慎重考虑。3.并不是一般医院都能做胸腔镜手术,作为胸腔镜手术医生,首要的、也是必须的条件是:要具有扎实的开胸手术基本功,是能够独立开展常规胸腔手术的合格的胸外科医生。其次要掌熟练握胸腔镜手术的基本知识和基本技能,在正规的培训中心进行训练,才可能正确开展胸腔镜手术。由于认识层次和技术条件等问题的限制,电视胸腔镜手术在我国的发展还很不平衡,整体水平仍比较落后,所以最好到正规医院做胸腔镜手术。

 
   
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